唐山大自然公司
一、特種作業(yè)初次領(lǐng)證申請人報(bào)名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業(yè)操作資格初次領(lǐng)證申請表》1張（打印填寫）
（二）身份證復(fù)印件1張
（三）初中以上學(xué)歷畢業(yè)證復(fù)印件或者學(xué)歷證明原件1張。（?；胤N作業(yè)為高中學(xué)歷）
（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2張
(五) 防爆電氣取證人員還需提供高壓電工或低壓電工證原件及復(fù)印件1張。
二、特種作業(yè)復(fù)審申請人報(bào)名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業(yè)操作資格復(fù)審申請表》1張（打印填寫）
（二）操作證原件
（三）近期白底小二寸彩色免冠照片2張。
三、特種作業(yè)換證申請人報(bào)名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業(yè)操作資格延期復(fù)審申請表》1張（打印填寫）
（二）操作證原件及復(fù)印件1張
（三）近期白底小二寸彩色免冠照片2張。
四、能源局電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證換證申請人報(bào)名需提交以下資料：
（一） 《河北省特種作業(yè)操作資格延期復(fù)審申請表》1張（打印填寫）
（二）身份證復(fù)印件1張
（三）電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證原件(證書和卡)及復(fù)印件1份
（四）近期白底小二寸彩色免冠照片2張
(五) 國家局網(wǎng)站打印的證明書1份，網(wǎng)址：http://cx.saws.org.cn/。
五、申請表下載方式：
請登陸唐山大自然公司網(wǎng)站(www.designsbycornerstone.com)，點(diǎn)擊管理咨詢---相關(guān)下載。
六、公司地址及聯(lián)系電話：
唐山市路北區(qū)建華東道91號（建華道與文化路丁字路口東行50米路北）
3719922 、3719911 、18331561107、15132555139、13315587380。
備注：下附申請表及學(xué)歷證明書標(biāo)準(zhǔn)格式
河北省特種作業(yè)操作資格初次領(lǐng)證申請表
姓名 |
| 性別 |
| 身份證號 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
畢業(yè)院校及專業(yè) |
| 學(xué)歷 |
|
職稱/技術(shù)等級 |
| 參加工作時(shí)間 |
| 健康狀況 |
|
工作單位 |
| 操作項(xiàng)目 |
|
通訊地址 |
| 郵政編碼 |
| 手機(jī) |
|
申請人承諾 及申請事項(xiàng) | 1.承諾事項(xiàng)：（1）本人身體健康，無妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷；（2）本人具備與所申請的特種作業(yè)操作項(xiàng)目相適應(yīng)的必要的安全技術(shù)知識與技能；（3）以上所填寫的本人信息及提供的身份證復(fù)印件、學(xué)歷證書復(fù)印件等材料真實(shí)有效；（4）以上個(gè)人信息和承諾事項(xiàng)以及提供的有關(guān)材料，如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿被依法注銷《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》，3年內(nèi)不再申請辦證。 2.申請事項(xiàng)：（1）申請參加特種作業(yè)操作資格初次領(lǐng)證安全技術(shù)理論考試和實(shí)際操作考試；（2）特種作業(yè)操作資格考試合格后的第6個(gè)工作日，申請辦理《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》。 承諾及申請人（簽名并按指紋）： 年 月 日 |
申請人參加 安全培訓(xùn)情況 （此欄由安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫） | 本機(jī)構(gòu)承諾：本欄目所填寫的信息真實(shí)有效完整，并按照特種作業(yè)有關(guān)培訓(xùn)大綱對申請人進(jìn)行了安全技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時(shí)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)大綱的要求。如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱：
培訓(xùn)類別： 培訓(xùn)地點(diǎn)： 培訓(xùn)起止日期： 培訓(xùn)學(xué)時(shí)：
經(jīng)辦人（簽字或印章）： （安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)公章） 年 月 日 |
市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)審查 意見 | 經(jīng)審查，同意申請人參加特種作業(yè)操作資格初次領(lǐng)證考試，經(jīng)考試合格后按規(guī)定辦理《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》。
審查人（簽字或印章）：
（市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日 |
備注：申請人向市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)提交該申請表時(shí)，還應(yīng)當(dāng)提供本人的身份證復(fù)印件、學(xué)歷證復(fù)印件等有關(guān)材料并簽字按指紋予以確認(rèn)。
河北省特種作業(yè)操作資格復(fù)審申請表
姓名 |
| 性別 |
| 身份證號 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
畢業(yè)院校及專業(yè) |
| 學(xué)歷 |
|
職稱/技術(shù)等級 |
| 參加工作時(shí)間 |
| 健康狀況 |
|
工作單位 |
| 操作項(xiàng)目 |
|
通訊地址 |
| 郵政編碼 |
| 手機(jī) |
|
初次領(lǐng)證時(shí)間 |
| 證號 |
| 發(fā)證 單位 |
|
申請人承諾 及申請事項(xiàng) | 1.承諾事項(xiàng)：（1）本人身體健康，無妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填寫的本人信息真實(shí)有效；（3）以上個(gè)人信息和承諾事項(xiàng)，如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿被依法注銷《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》，3年內(nèi)不再申請辦證。 2.申請事項(xiàng)：（1）申請參加特種作業(yè)操作資格復(fù)審考試；（2）特種作業(yè)操作資格復(fù)審考試合格后的第6個(gè)工作日，申請對本人的《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》按規(guī)定進(jìn)行復(fù)審。 承諾及申請人（簽名并按指紋）： 年 月 日 |
申請人參加操作資格復(fù)訓(xùn)情況 （此欄由安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫） | 本機(jī)構(gòu)承諾：本欄目所填寫的信息真實(shí)有效完整，并按照特種作業(yè)有關(guān)培訓(xùn)大綱對申請人進(jìn)行了安全技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時(shí)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)大綱的要求。如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱：
復(fù)訓(xùn)類別： 復(fù)訓(xùn)地點(diǎn)： 復(fù)訓(xùn)起止日期： 復(fù)訓(xùn)學(xué)時(shí)：
經(jīng)辦人（簽字或印章）： （安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)公章）
年 月 日 |
市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)審查 意見 | 經(jīng)審查，同意申請人參加特種作業(yè)操作資格復(fù)審考試，經(jīng)考試合格后按規(guī)定對其《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》進(jìn)行復(fù)審。
審查人（簽字或印章）：
（市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日 |
河北省特種作業(yè)操作資格延期復(fù)審申請表
姓名 |
| 性別 |
| 身份證號 |
| 近期小2寸 白底彩色免冠照片 |
畢業(yè)院校及專業(yè) |
| 學(xué)歷 |
|
職稱/技術(shù)等級 |
| 參加工作時(shí)間 |
| 健康狀況 |
|
工作單位 |
| 操作項(xiàng)目 |
|
通訊地址 |
| 郵政編碼 |
| 手機(jī) |
|
初次領(lǐng)證時(shí)間 |
| 證號 |
| 發(fā)證 單位 |
|
申請人承諾 及申請事項(xiàng) | 1.承諾事項(xiàng)：（1）本人身體健康，無妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷；（2）以上所填寫的本人信息真實(shí)有效；（3）以上個(gè)人信息和承諾事項(xiàng)，如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿被依法注銷《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》，3年內(nèi)不再申請辦證。 2.申請事項(xiàng)：（1）申請參加特種作業(yè)操作資格延期換證復(fù)審考試；（2）特種作業(yè)操作資格延期換證復(fù)審考試合格后的第6個(gè)工作日，申請換發(fā)《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》。 承諾及申請人（簽名并按指紋）： 年 月 日 |
申請人參加操作資格復(fù)訓(xùn)情況 （此欄由安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)填寫） | 本機(jī)構(gòu)承諾：本欄目所填寫的信息真實(shí)有效完整，并按照特種作業(yè)有關(guān)培訓(xùn)大綱對申請人進(jìn)行了安全技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時(shí)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)大綱的要求。如有弄虛作假或欺騙等行為，自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
培訓(xùn)機(jī)構(gòu)名稱：
復(fù)訓(xùn)類別： 復(fù)訓(xùn)地點(diǎn)： 復(fù)訓(xùn)起止日期： 復(fù)訓(xùn)學(xué)時(shí)：
經(jīng)辦人（簽字或印章）： （安全培訓(xùn)機(jī)構(gòu)公章）
年 月 日 |
市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)審查 意見 | 經(jīng)審查，同意申請人參加特種作業(yè)操作資格延期換證考試，經(jīng)考試合格后按規(guī)定換發(fā)《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》。
審查人（簽字或印章）：
（市應(yīng)急管理部門考試機(jī)構(gòu)蓋章）
年 月 日 |
學(xué)歷證明書
同志，性別 ， 年 月 日
出生，身份證號為 ，于 年 月至 年 月在我校就讀，達(dá)到畢業(yè)水平，并取得（初、高）中畢業(yè)證書（證書編號： ），因畢業(yè)證遺失。
特補(bǔ)此證，以茲證明。
校名：
年 月 日
